Սյաոլին Բայ, Ջինգյան Սյան, Ցզյանշան Դեն, Վան Հայ Դինգ, Սինգհուա Լուան և Չժի Գեն
Neurology. 2024 Mar 12; Volume 102 Number 5, e209188
Շանհայից բժիշկները նկարագրել են անսովոր կլինիկական դեպք. Այն անսովոր է իր հիմնական ախտանիշի համար՝ արագ առաջադիմական կոգնիտիվ անկում և բրոկայի աֆազիա 30-ամյա կնոջ մոտ COVID-19-ով վարակվելուց 1 ամիս անց: Բժշկական օգնություն ստանալուց մեկ օր առաջ հիվանդը հաղթահարում էր իր աշխատանքը որպես հաշվապահ, սակայն նշանակման ժամանակ նա 30-ից 22 միավոր է հավաքել Mini-Mental State Examination-ում (MMSE): Անմիջական հիշողությունը, խոսքային սահունությունը և ուշադրությունը ամենաշատը տուժել են, մինչդեռ ըմբռնումը, կողմնորոշումը և թվաբանությունը պահպանվել են: Նյարդաբանական կարգավիճակում այլ փոփոխություններ չեն եղել։ Ընդհանուր հետազոտությամբ հայտնաբերվել են բնածին մելանոցիտային նևուսներ (CMN) ոտքերի վրա (Նկար 1Ա): Հիվանդը հերքել է վերջին թունավորումները, միջատների խայթոցները կամ իր ընտանեկան պատմության մեջ եղած որևէ բան, որը կարող է բացատրել իր ախտանիշները: Միակ բանը, որ ինձ անհանգստացրեց, մեկ ամիս առաջ COVID-19-ի դրական թեստն էր։ Ընթացիկ շնորհանդեսից մեկ ամիս առաջ հիվանդը ունեցել է ջերմություն, հազ և հոգնածություն, սակայն հետազոտման պահին եղել է աֆեբրիլ:
Հինգ օրվա ընթացքում հիվանդի ճանաչողական կարգավիճակը վատացել է. MMSE-ում հիվանդն արդեն հավաքել է 15 միավոր 30-ից, և նրա աֆազիան դարձել է խառը: Ուղեղի ՄՌՏ-ն բացահայտեց ցրված հիպերինտենսիվություն T1WI-ում, ազդանշանի ավելացում FLAIR-ի վրա (Նկար 1C), կոնտրաստային նյութի կուտակում և դիֆուզիոն սահմանափակման բացակայություն:
(A) Խոշոր, անկանոն ձևի բնածին մելանոցիտային նևուսներ (CMN) ստորին վերջույթների բազմաթիվ արբանյակային նևուսներով, MRI ցույց տալով երկկողմանի ուղեղային կիսագնդերի մեղմ ցրված հիպերինտենսիվություն T1WI-ում (B), ավելացել է ինտենսիվությունը FLAIR-ում (C) և կոնտրաստային նյութերի կուտակում: (Դ) . (E) Հետվիրահատական CT սկան 2-րդ օրը: 6 ամիս անց կրկնվող ՄՌՏ-ն հայտնաբերեց ավելի հաստ և տարածված ախտահարումներ՝ այտուցով (F), ինչպես նաև ձախ ճակատային բլթի (G) գադոլինիումի բարձրացման նոր ախտահարման տեսք:
Կատարվել են մի շարք լաբորատոր և գործիքային հետազոտություններ։ EEG-ի ամենօրյա մոնիտորինգը բացահայտեց ֆոնային ակտիվություն բետա տիրույթում հաճախակի թետա-դելտա և հասկ-դանդաղ ալիքային ակտիվությամբ երկու կիսագնդերում՝ առանց պարբերական արտանետումների և էպիլեպտիկ նոպաների: Ընդունման օրը ողնուղեղային հեղուկի ուսումնասիրությունը ցույց է տվել նորմալ նախնական ճնշում (80 մմ ջրի սյուն, 80-180 մմ ջրի սյունակի նորմալ միջակայքով), լեյկոցիտներ 9 × 106/լ; կարմիր արյան բջիջներ 348 × 106 / լ; սպիտակուց 0,63 գ/լ (նորմալ = 0,15–0,45 գ/լ): CSF-ի գլյուկոզան զգալիորեն կրճատվել է՝ 0,29 մմոլ/լ (նորմալ 2,5–3,3 մմոլ/լ), մինչդեռ շիճուկի գլյուկոզան եղել է 3,9 մմոլ/լ: 5 օր անց ողնուղեղային հեղուկը նորից վերլուծելիս ողնուղեղային հեղուկի գլյուկոզան եղել է 0,28 մմոլ/լ, շիճուկի գլյուկոզայի դեպքում՝ 7,2 մմոլ/լ:
Ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկում գլյուկոզայի մակարդակի նվազման վիճակը կոչվում է հիպոգլիկորախիա, և այս երևույթը, որը զուգորդվում է T1 կշռված պատկերների վրա ազդանշանի ինտենսիվության բարձրացմամբ և ոտքերի վրա UMN-ով, ի վերջո նեղացրել է ախտորոշիչ որոնումը դեպի մաշկային մելանոմա՝ ներգանգային մետաստազներով և նեյրոմակաշային մետաստազներով ). Պաթոլոգիական ուսումնասիրությունները, ինչպես նաև լրացուցիչ ուռուցքաբանական որոնումները հնարավորություն են տվել բացառել մելանոման (Նկար 2): Հիվանդի մոտ ախտորոշվել է ՆԿՄ։
(Ա) Կտրուկ մելանին (սլաք) գլխուղեղի պիա և arachnoid մեմբրանների վրա: (B) Ուղեղի հյուսվածքում մեծ թվով մելանոցիտներ կային (սլաք) և աքսոնային դեգեներացիա՝ նյարդային մանրաթելերի դեմելիինացիայով (սլաք): (D) Նեյրոնը ցույց տվեց կլաստերային միտոքոնդրիաներ (C) և մատնահետքերի նման նախշեր (սլաք):
NCM-ը ոչ ժառանգական նյարդամաշկային համախտանիշ է, որը բնութագրվում է մեծ կամ բազմակի բնածին մաշկային նևուսներով և կենտրոնական նյարդային համակարգի առաջնային մելանոցիտային ուռուցքներով, որն առաջին անգամ հայտնաբերվել է պարոն Ռոկինտանսկու կողմից 1861 թվականին: Հաղորդվում է, որ NCM-ի վտանգը կազմում է 23% այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն մեծ հետերոմեդիալ UMN կամ մաշկի վրա բազմաթիվ արբանյակային նևուսներ: Ենթադրվում է, որ NCM-ի պաթոգենեզը պայմանավորված է մելանոցիտների պրեկուրսորների աննորմալ տարածմամբ նեյրոնային գագաթից առաջացած սոմատիկ սխալ մուտացիաներով, որոնք ազդում են MAPK ուղու վրա, հատկապես BRAF և NRAS գեների մուտացիաներով:
Նյարդաբանական ախտանշանները ամենից հաճախ հայտնվում են երեխաների մոտ, հազվադեպ՝ մեծահասակների մոտ, սիմպտոմատիկ NCM-ով հիվանդների մոտավորապես 54%-ը մահանում է ախտանիշների սկզբից 3 տարվա ընթացքում, նույնիսկ առանց չարորակ ուռուցքի, մինչդեռ ասիմպտոմատիկ NCM-ով հիվանդների կյանքի տեւողությունը նորմալ է: Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ COVID-19-ի հետ կապված բորբոքումը կարող է ստեղծել միկրոմիջավայր, որն աջակցում է ուռուցքային բջիջների տարածմանը և գենետիկ մուտացիաների առաջացմանը, ինչպես նաև խթանում է քնած ուռուցքային բջիջների արթնացումը: Բացի այդ, պարզվել է, որ SARS-CoV-2-ը ճնշում է ուռուցքը ճնշող գեները՝ խթանելով ուռուցքի առաջացումը: Մեր հիվանդի մոտ առաջացել են նյարդաբանական ախտանշաններ COVID-19 վարակից և SARS-CoV-2-ի հետևանքով առաջացած արյունաուղեղային պատնեշի վնասումից հետո, հնարավոր է, որ նեյրոբորբոքումը նպաստել է NCM-ի զարգացմանը, սակայն պատճառահետևանքային կապի այս առաջարկությունը պահանջում է: հետագա ուսումնասիրություն։ NCM-ի հիմնական նյարդաբանական ախտանիշներն են հիդրոցեֆալուսը, ներգանգային հիպերտոնիայի հետ կապված ախտանիշները և էպիլեպտիկ նոպաները: Ողնուղեղի ախտահարումը տեղի է ունենում հիվանդների մոտավորապես 20%-ի մոտ: Այնուամենայնիվ, մեր հիվանդի մոտ նկատված արագ առաջադեմ տկարամտությունը և նորմալ ներգանգային ճնշումը NCM-ի բնորոշ դրսևորումներ չեն: Ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի հայտնաբերումները NCM-ում սովորաբար ներառում են ստերիլ լեյկոցիտոզ, սպիտակուցի բարձր մակարդակ, բարձրացված բազային ճնշում և ցածր գլյուկոզայի մակարդակ, որը հաստատվել է NCM-ով 13 չափահաս հիվանդների հետահայաց ուսումնասիրության ժամանակ: Այնուամենայնիվ, մեր հիվանդի մոտ նկատված ծայրահեղ հիպոգլիկորախիան չափազանց հազվադեպ է NCM-ում:
ՄՌՏ-ի բնորոշ բացահայտումները ուղեղում և ողնուղեղում ցրված լեպտոմենինգիալ խտացումն են և T1 կշռված պատկերների վրա ցրված գծային կոնտրաստի ուժեղացում: Երբ ուղեղի պարենխիման ներգրավված է, աննորմալ ազդանշանի կիզակետերը սովորաբար տեսանելի են, հատկապես ամիգդալայում, թալամուսում և ճակատային բլթերում: Մեր հիվանդի ուղեղի ՄՌՏ-ն ուներ յուրահատուկ առանձնահատկություններ: ՄՌՏ-ն ցույց տվեց արտասովոր ցրված կեղևային մելանոզ երկու ուղեղային կիսագնդերում, որը տարբերվում էր NCM-ի բնորոշ պատկերային օրինակից: Մելանոցիտոման սովորաբար ցույց է տալիս ազդանշանի բարձր ինտենսիվություն T1WI-ում և ցածր ազդանշանի ինտենսիվություն T2WI-ում՝ մելանինի պարամագնիսական հատկությունների պատճառով, մինչդեռ մեր հիվանդի վնասվածքները ցույց են տվել բարձր ինտենսիվության T2FLAIR և մի փոքր ավելացած ազդանշանի ինտենսիվությունը T1WI-ում, ինչը ցույց է տալիս հնարավոր չարորակ ուռուցքը՝ նեկրոզով կամ ցածր մելանինի պարունակությամբ:
Ներկայումս NCM-ի բուժման միասնական առաջարկություններ չկան, և բուժման տարբերակները ներառում են վիրահատություն, քիմիաթերապիա, ճառագայթային թերապիա, իմունոթերապիա և սիմպտոմատիկ բուժում: Չնայած չարորակ մելանոմայի բուժման վերջին ձեռքբերումներին՝ օգտագործելով անցակետային իմունոթերապիան և BRAF-ին և MEK-ին ուղղված նպատակային թերապիան, NCM-ի կանխատեսումը մնում է անհասկանալի: