Սյաոլին Բայ, Ջինգյան Սյան,
Ցզյանշան Դեն, Վան Հայ Դին,
Սինգհուա Լուան և Չժի Գենգ
Neurology. 2024 Mar 12; Volume 102 Number 5, e209188
30-ամյա կնոջ մոտ COVID-19-ով վարակվելուց 1 ամիս անց արագ զարգացող դեմենցիա է զարգացել։деменция.
Ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի կրկնվող անալիզը ցույց տվեց զգալի հիպոգլիկորախիա, մինչդեռ կուլտուրաները, մետագենոմիկ հաջորդականությունը և ողնուղեղի հեղուկի ցիտոպաթոլոգիական թեստը բացասական էին: Լաբորատոր թեստերը, որոնք կատարվել են որպես ախտորոշիչ աշխատանքի մի մաս, հայտնաբերել են արյան մեջ ամոնիակի և CA-125 մակարդակների բարձրացում: Ուղեղի ՄՌՏ-ն բացահայտեց երկկողմանի սիմետրիկ ցրված կեղևային վնասվածքներ: ՄՌՏ-ի այս փոփոխություններն ունեին մեղմ հիպերինտենսիվություն T1 կշռված պատկերների և կուտակված կոնտրաստային նյութի վրա: Ավելի մանրակրկիտ անամնեզի ընդունումը և հատուկ ուսումնասիրությունները հետագայում ցույց տվեցին պատճառաբանությունը: Այս կլինիկական դեպքը ցույց է տալիս արագ զարգացող դեմենսիայով, ծանր հիպոգլիկորախիայով և կենտրոնական նյարդային համակարգի ցրված վնասվածքներով երիտասարդ հիվանդի ախտորոշման մոտեցումը՝ ընդգծելով լայն ախտորոշման կարևորությունը:
Մաս 1
Նախորդ ամսվա ընթացքում կլինիկա է ընդունվել 30-ամյա մի կին՝ առաջադեմ հիշողության կորստով և Բրոկայի աֆազիայով: Ընդունվելուց 1 օր առաջ հիվանդը կարողացել է ինքնուրույն կատարել հաշվապահական աշխատանքները։ Հիվանդը հերքել է թունավորումը և միջատների խայթոցները, որոնք տեղի են ունեցել կլինիկա ընդունվելուց քիչ առաջ, ինչպես նաև ընտանեկան պատմությունը: Մեկ ամիս առաջ հիվանդը դրական PCR թեստ էր ստացել SARS-CoV-2-ի համար, որի ժամանակ հիվանդը զգացել էր ջերմություն, հազ և հոգնածություն: Ընդունման պահին հիվանդը ջերմություն չի ունեցել։ Ընդհանուր հետազոտությունը հայտնաբերեց հսկա բնածին մելանոցիտային նևուսներ (CMN) ստորին վերջույթների վրա (Նկար 1Ա): Նյարդաբանական տեսանկյունից նա չուներ այլ թերություններ, բացի զգալի կոգնիտիվ դիսֆունկցիայից. Mini-Mental State Examination (MMSE), հիվանդը 30-ից 22 միավոր է հավաքել: Հիվանդն ուներ անմիջական հիշողության, խոսքի սահունության և ուշադրության զգալի խանգարումներ: , բայց միևնույն ժամանակ պահպանել են հասկանալու, կողմնորոշվելու և հաշվարկելու ունակությունները։ 5 օրվա ընթացքում հիվանդի վիճակը կտրուկ վատացել է. MMSE-ի համաձայն՝ հիվանդն արդեն հավաքել է 15 միավոր 30-ից, և նրա աֆազիան դարձել է խառը: Ուղեղի ՄՌՏ-ն ցույց տվեց ցրված հիպերինտենսիվություն T1 կշռված պատկերի վրա (T1WI) (Նկար 1B), ավելացած ինտենսիվություն FLAIR-ի վրա (Նկար 1C), կոնտրաստային նյութի կուտակում (Նկար 1D) և դիֆուզիոն սահմանափակման բացակայություն:
Նկար 1
(Ա) Խոշոր, անկանոն ձևի բնածին մելանոցիտային նևուսները (CMN) ստորին վերջույթների բազմաթիվ արբանյակային նևուսներով, MRI-ն բացահայտեց երկկողմանի ուղեղային կիսագնդերի մեղմ ցրված հիպերինտենսիվություն T1WI (B) վրա, FLAIR ©-ի ինտենսիվության բարձրացում և կոնտրաստային նյութերի կուտակում (D) . (E) Հետվիրահատական CT սկան 2-րդ օրը: 6 ամիս անց կրկնվող ՄՌՏ-ն հայտնաբերեց ավելի հաստ և տարածված ախտահարումներ՝ այտուցով (F), ինչպես նաև ձախ ճակատային բլթի (G) գադոլինիում կուտակող նոր վնասվածքի տեսք:
Հարցեր 1-ին մասի համար
Ի՞նչ է դիֆերենցիալ ախտորոշումը:
Ի՞նչ հետագա քայլեր պետք է ձեռնարկվեն հիվանդի գնահատման հարցում:
Մաս 2
Դիֆերենցիալ ախտորոշումը ներառում էր բորբոքային/աուտոիմուն հիվանդություն (որը շատ հավանական է՝ հաշվի առնելով COVID-19-ի պատմությունը), վարակիչ հիվանդություն (վիրուսային կամ բակտերիալ համախտանիշի հավանականությունը չի բացառվում), նյութափոխանակության խանգարում (օրինակ՝ հիպոգլիկեմիկ էնցեֆալոպաթիա), չարորակ ուռուցք (օրինակ՝ ներգանգային): մետաստազներ՝ մաշկի առաջնային մելանոմա), նեյրոդեգեներատիվ հիվանդություն (օրինակ՝ Կրոյցֆելդ-Յակոբ հիվանդություն), անոթային հիվանդություններ և թունավորումներ (ավելի քիչ հավանական է՝ հաշվի առնելով զարգացման արագությունը և հիվանդի կողմից պատմության մեջ վնասակար հետևանքների ժխտումը):
Փորձարկումը հայտնաբերել է արյան մեջ ամոնիակի բարձր մակարդակ (54 մկմոլ/լ, նորմալ = 9–30 մկմոլ/լ) և CA-125 (56,81 U/ml, նորմալ = 0–35 U/ml): Այլ հետազոտություններ, ներառյալ լյարդի, վահանաձև գեղձի, երիկամների, բորբոքային և իմունոլոգիական ֆունկցիայի գնահատումը, վարակների (հեպատիտ, սիֆիլիս, մարդու իմունային անբավարարության վիրուս (ՄԻԱՎ) և տուբերկուլյոզ), կրեատին ֆոսֆոկինազի, լակտատդեհիդրոգենազի մակարդակները, տոքսիկոլոգիական սկրինինգը և MR անգիոգրաֆիան Ուղեղի վենոգրաֆիան ցույց տվեց նորմալ արդյունքներ: Ամոնիակի կրկնվող թեստը, արյան և մեզի տանդեմ զանգվածային սպեկտրոմետրիան և որովայնի CT-ն բացառեցին հիվանդության մետաբոլիկ և ուռուցքաբանական պատճառները, ինչը ենթադրում է, որ ամոնիակի և CA-125-ի բարձր մակարդակները կարող էին իրականում ֆիզիոլոգիական լինել: 24-ժամյա EEG մոնիտորինգը ցույց է տվել ֆոնային ակտիվություն բետա տիրույթում՝ հաճախակի թետա-դելտա և հասկային կամ ցայտուն դանդաղ ալիքային ակտիվությամբ երկու կիսագնդերում՝ առանց պարբերական արտանետումների և էպիլեպտիկ նոպաների: Ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի սկզբնական անալիզը բացահայտվել է՝ սկզբնական ճնշում 80 մմH2O (նորմալ = 80–180 մմH2O); լեյկոցիտներ 9 × 10^6 / լ; կարմիր արյան բջիջներ 348 × 10^6 / լ; սպիտակուց 0,63 գ/լ (նորմալ = 0,15–0,45 գ/լ); գլյուկոզա 0,29 մմոլ/լ (նորմալ = 2,5–3,3 մմոլ/լ) շիճուկում գլյուկոզայի մակարդակը 3,9 մմոլ/լ։ Երբ կոգնիտիվ խանգարումը վատթարացավ, 5 օր անց կատարվեց երկրորդ գոտկային պունկցիա, որը բացահայտեց գլյուկոզայի մակարդակը 0,28 մմոլ/լ շիճուկում 7,2 մմոլ/լ գլյուկոզայի մակարդակով: Ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի կրկնվող կուլտուրաներ (վիրուսների, սնկերի և միկոբակտերիաների համար), ՊՇՌ թեստեր հերպեսի սիմպլեքս վիրուսի (HSV) և SARS-CoV-2-ի համար, հաջորդ սերնդի մետագենոմիկ հաջորդականությունը, ինչպես նաև շիճուկի և ողնուղեղային հեղուկի սերոլոգիական զննում աուտոիմուն էնցեֆալոպաթիայի և պարանեոպլաստիկության համար։ սինդրոմները բացասական արդյունքներ են տվել.
Հարցեր 2-րդ մասի համար
- Ո՞րն է հիպոգլիկորխիայի դիֆերենցիալ ախտորոշումը:
- Ո՞րն է հիպերինտենսիվ փոփոխությունների դիֆերենցիալ ախտորոշումը T1 կշռված MRI-ով:
- Ի՞նչ հետագա քայլեր կձեռնարկեիք վերջնական ախտորոշմանը հասնելու համար:
Մաս 3
Հիպոգլիկորախիան սովորաբար կապված է բակտերիալ, վիրուսային (օրինակ՝ HSV, ՄԻԱՎ և COVID-19), սնկային, տուբերկուլյոզային և սիֆիլիտիկ մենինգիտի հետ։ Երբ այս պատճառների թեստերը բացասական են, պետք է հաշվի առնել ոչ վարակիչ էթոլոգիաները, հիմնականում՝ գլյուկոզա փոխադրողի անբավարարության տիպի համախտանիշ, կարցինոմատոզ մենինգիտ, սուբարախնոիդ արյունահոսություն և կենտրոնական նյարդային համակարգի գրանուլոմատոզ անգիիտ:
ՄՌՏ-ով մեր ուշադրությունը հրավիրվեց T1 կշռված պատկերների վրա ներգանգային հիպերինտենսիվ վնասվածքների վրա, որոնք կարող են պայմանավորված լինել մի շարք պատճառներով՝ մետեմոգլոբինը, լիպիդները, սպիտակուցները, հանքանյութերը և մելանինը կարող են նման ազդանշան տալ: Ախտորոշման առաջին տարբերակները, հաշվի առնելով հսկա UMN-ները, T1 կշռված MRI-ի հիպերինտենսիվ ազդանշանը և ծանր հիպոգլիկորախիան (ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի և շիճուկի գլյուկոզայի հարաբերակցությունը <0,1), եղել են մաշկային մելանոմայի կամ նյարդամաշկային մելանոզի ներգանգային մետաստազները:
Շրջանառվող ուռուցքային բջիջների (CTC) ուսումնասիրությունները, ողնուղեղային հեղուկի ցիտոպաթոլոգիան և ամբողջ մարմնի PET-CT-ն՝ 18F-ֆտորոդօքսիգլյուկոզով, կատարվել են՝ հաստատելու ուռուցքաբանական էթիոլոգիան: Վերջին երկու ուսումնասիրությունները բացասական էին, և CTC վերլուծությունը բացահայտեց 8 CTC: Ոտքերի և գլխուղեղի ձախ օքսիպիտալ բլթի մաշկի բիոպսիան (նկ. 1E) չի հայտնաբերել մաշկի չարորակ նորագոյացություններ, սակայն ցույց է տվել ուղեղի հյուսվածքի սև պիգմենտացիան (նկ. 2Ա):
Նկար 2
(Ա) Կտրուկ մելանին (սլաք) գլխուղեղի պիա և arachnoid մեմբրանների վրա: (Բ) Ուղեղի հյուսվածքում մեծ թվով մելանոցիտներ կային (սլաք) և աքսոնային դեգեներացիա՝ նյարդային մանրաթելերի դեմիելինացիայով (սլաք): (D) Նեյրոնը ցույց տվեց կլաստերային միտոքոնդրիումներ © և մատնահետքերի նման նախշեր (սլաք):
Հիստոպաթոլոգիական հետազոտությունը ցույց է տվել, որ կլոր ուռուցքային բջիջները աճում են ենթափոսային տարածությունում և մասամբ ներթափանցում ուղեղի պարենխիման՝ հավասարաչափ բաշխված բների տեսքով՝ չափավոր ատիպիայով և նեկրոզի բացակայությամբ: Իմունոհիստոքիմիան ցույց է տվել S100, SOX10, Melan A և HMB45 ուժեղ գունավորում, ինչը ցույց է տալիս ուռուցքի մելանոցիտիկ բնույթը: Մելանոցիտոմայի մոլեկուլային անալիզը բացահայտեց NRAS Q61K մուտացիան: Էլեկտրոնային մանրադիտակը ցույց է տվել, որ մելանոցիտները առկա են պերիվասկուլյար տարածությունում՝ մելանոսոմների և միտոքոնդրիաների քանակի աճով (Նկար 2, B և C): Բացի այդ, նկատվել են աքսոնային դեգեներացիա, նյարդային մանրաթելերի դեմիելինացիա և մատնահետքերի նման նախշեր (նշում են լիզոսոմային դիսֆունկցիայի մասին, որը հնարավոր է կապված մելանինի մելանինի ապակոմպենսացված մաքրման հետ) (Նկար 2, B և D): Կլինիկական արդյունքների, MRI, PET-CT և բիոպսիայի հիման վրա հիվանդի մոտ ախտորոշվել է նյարդամաշկային մելանոզ (NCM):
Կլինիկական տվյալների, MRI, PET-CT և բիոպսիայի հիման վրա կնոջ մոտ ախտորոշվել է նյարդամաշկային մելանոզ (NCM): NCM-ի ախտորոշիչ չափանիշներն են.
մեծ (>20 սմ մեծահասակների մոտ, 6-9 սմ երեխաների մոտ) կամ բազմակի (≥3) բնածին մելանոցիտային նևուսներ (CMN) կենտրոնական նյարդային համակարգի մելանոզով կամ մելանոմայով;
մաշկային մելանոմայի բացակայություն (բացառությամբ ուղեղի մելանոմա չունեցող հիվանդների);
meningeal melanoma-ի բացակայություն (բացառությամբ մաշկային չարորակ նորագոյացություններ չունեցող հիվանդների):
Մենք նաև դիտարկել ենք COVID-19-ի հետ կապված ուղեկցող էնցեֆալոպաթիայի հնարավորությունը, թեև դա ավելի քիչ հավանական է ախտանիշների ժամանակային ընթացքի պատճառով: Սկզբում հիվանդը ստացել է էմպիրիկ հակավարակային և հակաէպիլեպտիկ թերապիա: Բարձր թունավորության, ուռուցքի ցածր զգայունության և տառապանքն արտահայտելու անկարողության պատճառով քիմիա և ճառագայթային թերապիա չի օգտագործվել։ COVID-19-ի հետ կապված հնարավոր էնցեֆալոպաթիայի դեմ պայքարի հնարավոր բուժման տարբերակների մանրակրկիտ քննարկումից հետո հիվանդին նշանակվել է զարկերակային թերապիա մեթիլպրեդնիզոլոնով (IV, 1 գ/օր, 5 օրվա ընթացքում) և ներերակային իմունոգլոբուլիններով (0,4 գ/կգ/օր 5 օրվա ընթացքում): ). Ցավոք սրտի, հիվանդի վիճակի բարելավում չի նկատվել։ Նրա վիճակը վատացել է 6 ամսվա ընթացքում. Այս ընթացքում հիվանդի մոտ առաջացել են ընդհանրացված տոնիկ-կլոնիկ էպիլեպտիկ նոպաներ և թոքային վարակ: Կրկնվող ՄՌՏ-ն ցույց տվեց ավելի հաստ և տարածված այտուցված ախտահարումներ (Նկար 1F), ինչպես նաև ձախ ճակատային բլթում նոր գադոլինիում կուտակող վնասվածքի տեսք (Նկար 1G):
Քննարկում
NCM-ը ոչ ժառանգական նյարդամաշկային համախտանիշ է, որը բնութագրվում է մեծ կամ բազմակի բնածին մաշկային նևուսներով և կենտրոնական նյարդային համակարգի առաջնային մելանոցիտային ուռուցքներով, որն առաջին անգամ հայտնաբերվել է պարոն Ռոկինտանսկու կողմից 1861 թվականին: Հաղորդվում է, որ NCM-ի վտանգը կազմում է 23% այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն մեծ հետերոմեդիալ UMN կամ մաշկի վրա բազմաթիվ արբանյակային նևուսներ: Ենթադրվում է, որ NCM-ի պաթոգենեզը պայմանավորված է մելանոցիտների պրեկուրսորների աննորմալ տարածմամբ նեյրոնային գագաթից առաջացած սոմատիկ սխալ մուտացիաներով, որոնք ազդում են MAPK ուղու վրա, հատկապես BRAF և NRAS գեների մուտացիաներով:
Նյարդաբանական ախտանշաններն առավել հաճախ հանդիպում են երեխաների մոտ, հազվադեպ՝ մեծահասակների մոտ (1990-2023 թվականներին գրանցվել է ՆԿՄ-ի միայն մոտ 37 դեպք՝ չափահաս տարիքում կլինիկական սկիզբով): Սիմպտոմատիկ NCM-ով հիվանդների մոտավորապես 54%-ը մահանում է ախտանիշի ի հայտ գալուց հետո 3 տարվա ընթացքում, նույնիսկ առանց չարորակ ուռուցքի, մինչդեռ ասիմպտոմատիկ NCM-ով հիվանդների կյանքի տեւողությունը նորմալ է: Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ COVID-19-ի հետ կապված բորբոքումը կարող է ստեղծել միկրոմիջավայր, որն աջակցում է ուռուցքային բջիջների տարածմանը և գենետիկ մուտացիաների առաջացմանը, ինչպես նաև խթանում է քնած ուռուցքային բջիջների արթնացումը: Բացի այդ, պարզվել է, որ SARS-CoV-2-ը ճնշում է ուռուցքը ճնշող գեները՝ խթանելով ուռուցքի առաջացումը: Մեր հիվանդի մոտ առաջացել են նյարդաբանական ախտանշաններ COVID-19 վարակից և SARS-CoV-2-ի հետևանքով առաջացած արյունաուղեղային պատնեշի վնասումից հետո, հնարավոր է, որ նեյրոբորբոքումը նպաստել է NCM-ի զարգացմանը, սակայն պատճառահետևանքային կապի այս առաջարկությունը պահանջում է: հետագա ուսումնասիրություն։ NCM-ի հիմնական նյարդաբանական ախտանիշներն են հիդրոցեֆալուսը, ներգանգային հիպերտոնիայի հետ կապված ախտանիշները և էպիլեպտիկ նոպաները: Ողնուղեղի ախտահարումը տեղի է ունենում հիվանդների մոտավորապես 20%-ի մոտ: Այնուամենայնիվ, մեր հիվանդի մոտ նկատված արագ առաջադեմ տկարամտությունը և նորմալ ներգանգային ճնշումը NCM-ի բնորոշ դրսևորումներ չեն: Ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի հայտնաբերումները NCM-ում սովորաբար ներառում են ստերիլ լեյկոցիտոզ, սպիտակուցի բարձր մակարդակ, բարձրացված բազային ճնշում և ցածր գլյուկոզայի մակարդակ, որը հաստատվել է NCM-ով 13 չափահաս հիվանդների հետահայաց ուսումնասիրության ժամանակ: Այնուամենայնիվ, մեր հիվանդի մոտ նկատված ծայրահեղ հիպոգլիկորախիան չափազանց հազվադեպ է NCM-ում:
ՄՌՏ-ի բնորոշ բացահայտումները ներառում են ուղեղի և ողնուղեղի ցրված լեպտոմենինգիալ խտացում և ցրված գծային կոնտրաստի ուժեղացում